CONTOH SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/ OPERASI



Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama               :                              
 Umur              :
Jenis Kelamin  :
Alamat            :                           
Telp                 :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis/operasi :
dengan atau tanpa* pembiusan terhadap diri saya sendiri (pasien)/ Suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak saya / lain-lain                *                             : 
Nama               :                              
 Umur              :
Jenis Kelamin  :
Alamat            :                           
Telp                 :
Ruang Perawatan :…………………………….Kelas     : ………
No. Rekam Medis :…………………………….

Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya bahwa :

  1. Saya telah diberikan penjelasan oleh dokter mengenai mengapa tindakan medis diperlukan, juga akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang dapat timbul sebagai akibat tindakan medis tersebut.
  2. Saya yakin bahwa dokter yang melakukan tindakan medis ini akan melakukan tindakan tersebut sebaik-baiknya sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dimilikinya dan menghindarkan terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan. Walaupun demikian, hal-hal di luar dugaan dapat saja terjadi
  3. Saya juga menyetujui bila saat dilakukan tindakan medis ini dan dokter menilai perlu dilakukan tindakan medis lebih lanjut semata-mata demi kebaikan pasien.
  4. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dokter tersebut dan menerima resiko yang timbul akibat dari tindakan medis tersebut.


Tasikmalaya :…………………………….20:…

Dokter yang menerangkan,



____________________________
Nama Jelas
Yang membuat pernyataan,



____________________________
Nama Jelas

Saksi Pihak Rumah Sakit TMC



____________________________
Nama Jelas
Saksi Pihak Pasien



____________________________
Nama Jelas

_ Mohon diisi dengan huruf cetak dan lengkap
_ * Coret yang tidak perlu
Baca Juga:

0 Responses to “CONTOH SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/ OPERASI”

Post a Comment